BöbreklerBöbrekler kandaki zararlı maddeleri süzüp, bunların idrarla atılmasını sağlarlar. Böbrekler işlevlerinin % 50'sini kaybetseler bile kandaki zararlı maddeleri süzmeye devam ediyor ve herhangi bir sağlık problemine yol açmıyorlar. Böbrek işlevleri % 10'un altına düştüğü zaman kan yeterince temizlenemiyor ve üre, kreatinin gibi maddeler birikerek kişide halsizlik, solunum güçlüğü, ödem ve bilinçte bulanıklık ortaya çıkıyor. Bu durum, son dönem böbrek yetmezliği olarak kabul ediliyor ve hasta ancak kanı süzen diyaliz makinesiyle hayatını sürdürebiliyor. Böbrek yetmezliğine yol açan hastalıkların başında şeker hastalığı, yüksek tansiyon, ve nefrit (böbrek iltihabı) geliyor. Böbrek hastaları haftada 3 gün diyalize giriyor ve her seans 4 saat kadar sürüyor. Diyaliz makinelerindeki teknolojik ilerlemelere rağmen tek bir seansta kandaki zararlı maddelerin en fazla % 15'i atılabiliyor. Hastalara çok sıkı bir diyet uygulanıyor ve su kısıtlaması getiriliyor. Bütün bunlara ek olarak, iş gücü kaybı ve cinsel işlevlerde azalma gibi etkenler, bu makineye bağlı insanların yaşam kalitesini düşürüyor. Ayrıca, böbrek nakli yapılan hastaların ortalama yaşam süresi makineye bağlı hastalara göre daha uzun. Bu nedenle, 1954 yılında yapılan ilk başarılı böbrek naklinden bu yana bu yöntem böbrek yetmezliğinin en önemli tedavi seçeneği haline geldi.

Böbrek yapısı Böbrek ve nefron

Kimler uygun nakil adayı?

Böbrek naklinin uzun dönemdeki başarısını, ameliyatı yapan cerrahın becerisi ve sonrasındaki bakım kadar, uygun alıcının seçimi ve ameliyata hazırlanmasındaki titizlik de belirliyor. Böbrek naklindeki gelişmelere paralel olarak hasta seçimindeki ölçütler de değişiyor. Eskiden 50 yaş üzerindeki veya şeker hastalığı olan kişilere nakil yapılmazken şimdi yaş sınırı ortadan kalktı ve neredeyse her böbrek hastasına böbrek nakli yapılabiliyor. Belirli bir yaş sınırı olmamakla birlikte çok yaşlı veya çok küçük alıcılarda başarı oranları düşüyor. Nakil öncesi tüm sistemlerin çok iyi değerlendirilmesi önemli. Böbrek hastalığı dışındaki diğer hastalıkların da belirlenip mümkün olduğunca tedavi edilmesi gerekiyor. Eğer sık tekrarlayan böbrek enfeksiyonları, böbrek taşları, ilaçla denetlenemeyen yüksek tansiyon gibi durumlar varsa, hastanın kendi böbrekleri nakil öncesinde alınıyor. Bu koşulların dışında, alıcının kendi böbrekleri yerinde bırakılıyor.

Bazı hastalıklar kişinin uygun bir böbrek alıcısı olmasını engelliyor. Her türlü mikrobik enfeksiyon nakil için engel. Nakil yapılması için vücudun mikroptan arındırılması gerekiyor. AİDS, ileri derece kalp, karaciğer ve akciğer hastalıkları, kanama bozuklukları, alkolizm, zeka geriliği ve ağır psikolojik bozukluklar, yine nakil için engel. Kanser hastalığıysa, sanılanın tersine böbrek nakline engel değil. Ancak nakil için, kanser türüne bağlı olarak ameliyat ya da tedavi sonrasında, 2-4 yıl süre geçmesi gerekiyor. Naklin yapılabilmesi için alıcı kanıyla verici kanı arasında reaksiyon olmaması gerekiyor. Bu da çapraz reaksiyon testi (cross match) ile anlaşılıyor. Alıcıyla vericinin kanları arasında uyumsuzluk görülürse nakil yapılmıyor. Alıcının ve vericinin doku uyumu, böbrek naklinin başarısını etkileyen faktörlerden biri. Canlı vericiden yapılan nakillerde, 6 antijenin 3'ünün tutması, yani % 50'lik veya daha fazla uyum olması yeğleniyor. Tam uyum olduğu durumlarda başarı oranı çok yüksek. Kadavradan yapılan nakiller, tam uyum olsa bile, canlıdan yapılan nakiller kadar başarılı değil. Son yıllarda geliştirilen etkili ilaçların kullanılmasıyla hiç doku uyumu olmasa da, hem canlıdan hem kadavradan başarıyla böbrek nakli yapılabiliyor.

Kimler uygun verici adayı?

Alıcının bütün tetkikleri yapılıp, nakle engel bir durum saptanmazsa, verici ameliyat için hazırlanıyor. Böbrek hastasıyla akrabalık veya duygu bağı (eş veya yakın arkadaş) olup böbreğini vermek isteyen 18 yaşından büyük herkes verici adayı olabiliyor. Ancak bunun gönüllü olarak yapılması gerekiyor. Böbreklerin para veya maddi çıkar karşılığında alım veya satımının yapılması veya buna aracılık edilmesi yasak. Böbreği verme konusunda alıcının veya nakil ekibinin ısrarı da uygun değil. Yapılan tetkikler sonucu tamamen normal iki böbreğe sahip ve hiçbir bedensel ve ruhsal hastalığı olmayan kişiler verici olarak kabul ediliyor. Birden fazla verici adayı varsa doku uyumu en iyi olan veya yaşlı olan aday tercih ediliyor. Nakil öncesinde vericinin psikolojik olarak ameliyata hazırlanması çok önemli. Bir böbreğini vererek yakınının hayatını değiştireceği, ona ikinci bir hayat kazandıracağı nakil ekibi tarafından vericiye anlatılıyor. Buna ek olarak vericinin, kanama ve enfeksiyon gibi, bütün ameliyatlar için geçerli riskler hakkında bilgilendirilmesi gerekiyor. Ameliyat sonrası tek böbrekle yaşamanın kişiye hiçbir zarar vermediğinin anlatılması da çok önemli. Ameliyattan kısa bir süre sonra geride kalan böbrek, alınan böbreğin yükünü de üstleniyor.

Böbrek Nakli Ameliyatı

Kısa ve uzun dönem sonuçlarının daha iyi olması, bekleme sırasının uzun olmaması, başarı oranının daha yüksek olması nedeniyle canlı vericiler kullanılarak yapılan böbrek nakilleri, kadavradan böbrek nakillerine göre daha çok yeğleniyor. Son elli yıldır böbrek naklinde ameliyat tekniği çok az değişikliğe uğradı. Kadavra veya canlıdan alınan böbrek, alıcının sağ veya sol kasığına yerleştiriliyor. Canlıdan alınan böbrek hiç zaman kaybetmeden alıcıya takılıyor, ancak kadavradan alınan böbrek uygun alıcı adayı bulunana kadar bekletiliyor. Böbreklerin vücut dışında kansızlığa dayanma süreleri 3045 dakika kadar. Bu süreden sonra böbreklerde geri dönüşü olmayan değişiklikler oluyor ve böbrek kullanılamıyor. Ancak 0-4 *C arasında soğutulmuş olan koruyucu sıvıların kullanımıyla böbrek 5 güne kadar korunabiliyor.

Nakil Sonrası Yaşam ve Başarı Oranı

Ameliyat sonrası takip, böbrek naklinin başarısını belirleyen en önemli etken. Hastaların ameliyat sonrasında bağışıklık sistemini baskılayan ilaçları ömür boyu kullanmaları gerekiyor. Halen en sık kullanılan ilaçlar prednisolon, siklosporin A ve mikofenolat üçlüsü. Yeni bir ilaç olan rapamisini kullanarak, güçlü yan etkileri olan prednisolonu devre dışı bırakmak mümkün. Rapamisin böbrek reddini önemli oranda azaltıyor. Vücudun yabancı böbreğe tepkisi, en sık ilk 6 ayda görülüyor. Bu tepkilerin çoğu yüksek dozda verilen baskılayıcı ilaçlarla denetleniyor.

Bağışıklık sisteminin baskılanması süreci, her iki ucu keskin bir bıçak gibi. İlacın düşük dozda verilmesiyle böbreğe karşı savaş başlıyor ve vücut böbreği reddediyor. Yüksek doz ise çeşitli enfeksiyonlara ve kanserlere yol açabiliyor. Yani nakil sonrası kullanılan ilaçların doz aralığı dar. Bu ilaç dozlarının son derce titiz ayarlanması ve çok yakın takibi gerekiyor. Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar kişileri her türlü enfeksiyona duyarlı hale getiriyor. Nakil sonrası erken dönemde en sık görülen enfeksiyon, idrar yolu enfeksiyonu. Erken ve geç dönemlerde görülen akciğer enfeksiyonları da önemli bir komplikasyon. Son yıllarda geliştirilen ilaçlar bağışıklık sisteminin yabancı organa karşı başlattığı savaşı engellese de mikroplara karşı direnci etkilemiyor. Bu tür ilaçların kullanımıyla nakil sonrası görülen enfeksiyonlara bağlı ölümler azalmış durumda. İnsan vücudunda her gün belli bir sayıda kanser hücresi oluşur ve bu hücreler bağışıklık sistemi sayesinde öldürülür. Nakil sonrası kullanılan baskılayıcı ilaçlarsa vücudun kansere karşı savunmasını zayıflatıyor. Nakil hastalarında kan ve cilt kanserlerinin görülme riski diğer kişilere göre daha yüksek. Baskılayıcı ilaçların dozunun azaltılması bile bu tür kanserlerin tedavisinde yeterli olabiliyor.

Böbrek naklinin başarısı böbreğin çalışma süresiyle ölçülüyor. ABD'de canlı vericiden yapılan böbrek nakli sonrası 1 yıllık başarı oranı % 90; 5 yıllık başarı oranı % 70 civarında. Kadavradan yapılan nakillerde başarı daha düşük. Ortalama 1 yıllık başarı % 87; 5 yıllık başarıysa % 65. En yüksek başarı 6 antijen uyumu, yani tam uyum olan kardeşler arasında. Bu nakillerde 1 yıllık başarı % 95; 5 yıllık başarı % 86. Bunu, % 50 uyum olan kardeşlerden ve ebeveynlerden yapılan nakiller izliyor. Ülkemizde canlı vericiden yapılan nakillerde 5 yıllık başarı oranları Avrupa ve ABD'dekine yakın. Çok az sayıda yapılan kadavradan nakildeyse başarımız daha düşük.

Ferda Şenel
Dr., İzzet Baysal Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji Ana Bilim Dalı
Bilim ve Teknik, Mayıs 2001